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[null,null,null,"     　　［ 申込者様へ ］"]
[null,null,null,"　　　　　　●利用申込受理後に関係書類を送付いたします。           "]
[null,"（第１号様式）",null,"　　　　　　●使用１か月前頃に利用料金振込についてのご案内をします。"]
[]
[]
[null,"三重県立美術館県民ギャラリー利用申込書"]
[]
[null,"　公益財団法人三重県文化振興事業団 理事長　宛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,"令和　　年　　月　　日○"]
[null,null,null,null,"〒　　　　－"]
[null,null,null,"住 所(所在地)"]
[null,null,null,"団体名"]
[null,"　　　　　　　　　　　　　　",null,"氏名・代表者名"]
[null,null,null,"電話番号"]
[null,null,null,"会場担当者"]
[null,null,null,"担当者電話番号"]
[]
[null,"　下記のとおり三重県立美術館県民ギャラリーを利用したいので申込みます。"]
[null,"利用施設","　県民ギャラリー（Ａ.全部使用  ・ Ｂ.部分使用2/3 ・ Ｃ.部分使用1/3　）"]
[null,"利用日時","　搬入日時　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　から"]
[null,null,"　展覧日時　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　から"]
[null,null,"　　　　　　　　　　　　　　　　月　　　日　　　　　時　　まで"]
[null,null,"　搬出日時　　令和　　　年　　　月　　　日　　　１７時　　まで"]
[null,"展覧会の名称"]
[null,"展覧会の内容"]
[null,"会場責任者",null,null,"公表用電話番号\n（問い合わせ先）"]
[null,"入場料徴収の有無\n及び金額","　有り（　　　　　　　円）　　　・　無し"]
[null,"第2希望","　搬入日時　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　から"]
[null,null,"　展覧日時　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　から"]
[null,null,"　　　　　　　　　　　　　　　　月　　　日　　　　　時　　まで"]
[null,null,"　搬出日時　　令和　　　年　　　月　　　日　　　１７時　　まで"]
[null,"第3希望","　搬入日時　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　から"]
[null,null,"　展覧日時　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　から"]
[null,null,"　　　　　　　　　　　　　　　　月　　　日　　　　　時　　まで"]
[null,null,"　搬出日時　　令和　　　年　　　月　　　日　　　１７時　　まで"]
[null,"備考"]
[null,"※ご記入いただいた個人情報は、個人情報保護法に基づき適切に管理いたします。 なお、お預かりした個人情報は、施設ご利用促進の案内等のために使用させていただくことがあります。個人情報に関するお問い合わせは、公益財団法人三重県文化振興事業団　総務部（ＴＥＬ０５９－２３３－１１０３）までお願いします。"]